Когда ждать конца эпидемии коронавируса в России

Сказать, что в России завершилась эпидемия COVID-19, можно будет тогда, когда удельный вес новых заболеваний будет составлять менее одного процента, сообщил в эксклюзивном интервью «Парламентской газете» директор института общественного здоровья им. Ф.Ф. Эрисмана, заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, главный эпидемиолог Министерства здравоохранения, академик РАН Николай Брико. Также он рассказал о новых группах риска по коронавирусу, о наиболее эффективных методах лечения и профилактики болезни, о том, как скоро в стране снимут ограничительные меры, почему мужчины умирают от этой инфекции чаще, чем женщины, и почему даже выздоровевшим пациентам нужно продолжать соблюдать изоляцию.

- Николай Иванович, в середине апреля учёные давали прогноз, что на пик эпидемии коронавируса Россия выйдет в начале мая, затем, где-то с середины мая, выйдет на плато. Наступило начало мая и хотелось бы понять — на какой стадии эпидемии мы находимся?

- Эпидемическая ситуация по регионам страны неоднородная. Можно говорить о том, что в Москве она достигла третьей-четвёртой фазы (согласно критериям Всемирной организации здравоохранения), то есть масштабного распространения без прослеживания эпидемиологической связи случаев. Высказывалось несколько прогнозов о развитии эпидемии коронавирусной инфекции. В основном они касаются сроков наступления пика заболеваемости и прохождения периода стабилизации высокого уровня заболеваемости. Один из них примерно такой, как вы сказали.

Действительно, за последнее время отмечено некоторое замедление интенсивности развития эпидемического процесса инфекции. Так, за прошедший месяц темп роста числа новых случаев инфекции снизился с 27 процентов (2 апреля) до 6,9 процента (1 мая), то есть практически в четыре раза. Возможно, происходит стабилизация заболеваемости с последующим началом её снижения в июне месяце.

- На какой месяц может прийтись конец эпидемии и как понять, что он наступил?

- Исторический опыт развития эпидемий свидетельствует о том, что фаза обратного развития эпидемии, как правило, более продолжительная по времени, чем фаза роста заболеваемости. О завершении цикла эпидемического процесса можно говорить лишь тогда, когда удельный вес новых заболеваний составляет менее одного процента. Хотел бы при этом особо подчеркнуть важность неукоснительного соблюдения и в этот период таких изоляционно-ограничительных мер, как социальное дистанцирование и самоизоляция. Преждевременный отказ от этих мер может привести опять к росту заболеваемости. В странах, где отмечен перелом в развитии эпидемии (Сингапур, Китай, Южная Корея, Тайвань), начинают постепенно отменять ограничительные мероприятия, но по-прежнему строго относятся к выполнению этих противоэпидемических мер, сохраняя социальное дистанционирование и самоизоляцию для пожилых людей.

- Учёные говорят, что вакцину против коронавируса разработают не раньше, чем через год-полтора. Подтверждаете или вы этот прогноз? Какие факторы влияют на длительность разработки вакцины?

- Согласно актуальному перечню кандидатных вакцин против COVID-19, формируемому ВОЗ, на 23 апреля 2020 года в мире насчитывается 83 препарата, из которых 77 находятся на стадии доклинических исследований, и шесть проходят клинические исследования на людях. Девять российских разработок вакцин против COVID-19 включены Всемирной организацией здравоохранения в перечень перспективных. В их числе шесть препаратов, созданных в Государственном научном центре вирусологии и биотехнологии «Вектор», и три вакцины других научно-исследовательских организаций. Среди разработок центра новосибирских ученых есть препараты на платформе вакцины против вируса Эбола, на основе вирусов кори, гриппа А, везикулярного стоматита, а также субъединичная и мРНК-вакцины.

Кроме того, компанией БИОКАД представлено две вакцины: живая на основе аттенуированной основы вируса гриппа, созданная совместно с ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», и инкапсулированная в липосомы мРНК. В Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте вакцин и сывороток создан препарат на основе рекомбинантного белка и наночастиц.

Согласно актуальному перечню кандидатных вакцин против COVID-19, формируемому ВОЗ, на 23 апреля 2020 года в мире насчитывается 83 препарата, из которых 77 находятся на стадии доклинических исследований, и шесть проходят клинические исследования на людях.

Федеральное медико-биологическое агентство России сообщило о создании трёх прототипов вакцины, представляющих собой «рекомбинантные белки на основе эпитопов поверхностного S-белка SARS-CoV-2». Результаты пилотных исследований ожидаются в июне, второй этап планируется завершить к началу третьего квартала года.

Прототип одной из вакцин от COVID-19 создан в МГУ. Частицы, имитирующие SARS-CoV-2, учёные сконструировали из вируса табачной мозаики и белков патогена.

Учёные из Тайваня и Австралии сообщили об обнаружении первой значительной мутации нового коронавируса SARS-CoV-2. Но делается заключение о том, что в целом геном вируса SARS-CoV-2 значительно устойчивее и менее подвержен мутациям, чем вирус SARS. Он также более стабилен, чем другие вирусы, вызывающие ОРВИ. По мнению авторов, это вселяет надежду, что вакцина от COVID-19 будет эффективной, хотя, если мутации нового коронавируса будут продолжаться, это может существенно осложнить работу над вакциной.

- Всё то время, что разрабатывается вакцина, люди будут продолжать заражаться и их нужно как-то лечить или что-то делать для того, чтобы болезнь протекала в более лёгкой форме. Понятно ли сейчас, какие методы лечения (например, переливание крови от переболевшего к больному), какие лекарства из ныне существующих являются наиболее эффективными в борьбе с коронавирусом?

- Помимо создания эффективной вакцины, конечно же, очень большое значение имеет разработка безопасных и эффективных средств лечения инфекции. К сожалению, пока в этом отношении много трудностей. Сейчас не существует ни одного специфического противовирусного препарата, рекомендованного для лечения COVID-19, также как и нет вакцин.

Для решения проблемы лечения короновирусной инфекции необходима разработка новых лекарственных средств, позволяющих ингибировать развитие вируса, его взаимодействия с рецептором клеток мишеней, инактивирующих как сам вирус, так и предназначенных для лечения пораженных органов.

Лечение новой коронавирусной инфекции включает поддерживающую терапию, при этом кислородотерапия, респираторная поддержка, а также антикоагулянтная терапия являются основными видами лечения. Среди экспериментальных методов терапии COVID-19: моноклональные антитела (тоцилизумаб, сарилумаб), сыворотки с нейтрализующими антителами, внутривенные иммуноглобулины, стволовые клетки.

Что касается использования для лечения плазмы крови, переболевших коронавирусной инфекцией, то еще в январе 2020 года были получены первые результаты исследования наших китайских коллег. Тогда специалисты считали, что метод не так эффективен для лечения COVID-19. Но сейчас понятно, что терапия с использованием плазмы переболевших людей имеет колоссальное значение не только как метод экстренной терапии, но и для разработки точных тест-систем и эффективной вакцины.

Метод пассивной терапии известен давно. Приоритет первого успешного применения пассивной иммунизации для терапии и профилактики инфекционных заболеваний принадлежит немецкому ученому Эмилю Адольфу фон Берингу, которому в 1901 году была присуждена первая Нобелевская премия по физиологии и медицине. Прошло много лет, но терапия не утратила своей актуальности и эффективности.

Сегодня опубликованы отдельные результаты об эффективности плазменной терапии у тяжелых больных. Результаты показывают: у семи из 10 пациентов улучшилась общая симптоматика. Речь идёт о важных иммунологических параметрах. По данным опубликованных исследований, метод переливания плазмы значительно уменьшает время пребывания в больнице. Но этот метод, разумеется, вызывает ещё дополнительные вопросы. Нужно определиться с дозой плазмы. Сейчас она точно не определена. Помимо этого специалисты спорят о том, каков подходящий момент для трансфузии плазмы — первые 10 дней проявления симптомов или более позднее назначение.

омимо создания эффективной вакцины, конечно же, очень большое значение имеет разработка безопасных и эффективных средств лечения инфекции.

Прилагаются также усилия по разработке средства, способного купировать цитокиновый шторм. Это острая иммунная реакция, возникающая в ответ на коронавирусную инфекцию и грозящая летальным исходом. Одним из направлений является искусственное создание белков, способных вобрать в себя излишки цитокинов — провоспалительных элементов. В лабораторных условиях разработаны водорастворимые версии белков, известных как цитокиновые рецепторы. Такие белки находятся на поверхности иммунных клеток, где они связываются с цитокинами — сигнальными белками, стимулирующими воспаление и другие иммунные реакции. Как показали эксперименты, синтетические версии белков связывались с цитокинами так же эффективно, как и природные рецепторы цитокинов.

- Тот же вопрос и про методы профилактики коронавируса. Какие меры до разработки вакцины помогут людям избежать заражения? Я имею в виду не только режим изоляции, но и какие-то меры по стимулированию иммунитета, например.

- Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больной человек), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся или находившихся в контакте с больным человеком).

Избежать заражения могут лишь изоляционно-ограничительные меры, направленные на предупреждение попадания вируса в организм человека. Каких-то специфических воздействий на общую реактивность организма, способных предупредить развитие болезни у инфицированного сегодня не существует. Препараты, направленные на стимулирование иммунитета назначаются врачом с учетом общего состояния пациента. Конечно, большое значение имеют такие способы поддержания неспецифической резистентности организма к инфекции как поддержание здорового образа жизни, правильное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, правильный распорядок дня.

- Китайские врачи выяснили, что в некоторых случаях анализы, которые сдают вылечившиеся от COVID-19 люди, показывают наличие инфекции в их организмах. То есть, по их данным, люди, которых выписывают из больницы, какое-то время всё ещё могут заразить других людей. Были ли в России исследования на эту тему и что делать с пациентами, которых выписывают в таком случае?

- Сегодня известно, что заразный период у больного коронавирусной инфекцией: последние два дня инкубации и весь период болезни, иногда до 37 дня от начала болезни, но это редко. Имеющиеся результаты исследований показали, что у пациентов с COVID-19 вирусная нагрузка в слюне была наиболее высокой в течение недели после появления симптомов, а после она снижалась.

У половины переболевших коронавирус сохранялся в организме даже после исчезновения всех симптомов в течение от одного до восьми дней. Поэтому оправданным с точки зрения их возможной опасности для окружающих их лиц дополнительная изоляция (самоизоляция) в течение двух недель после выписки из стационара.

- На одной из последних конференций Вы говорили, что коронавирус может поражать любые органы человека и системы. Не могли бы Вы рассказать об этом подробнее?

- Да, действительно, это подтверждают результаты последних наблюдений за клиническими проявлениями коронавирусной инфекции. Они чрезвычайно разнообразны по своим формам: от бессимптомного носительства, заболевания по типу ОРВИ, до пневмонии различной степени тяжести с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, поражения сосудов, нервной системы и других внутренних органов человека.

Среди госпитализированных пациентов более 90 процентов имеют пневмонию, ДВС-синдром — более 50 процентов, острое повреждение почек — около 15 процентов и повреждение миокарда — более 20 процентов.

Политропность возбудителя, многообразие путей заражения определяет полиморфность клинических проявлений инфекции (острый респираторный дистресс-синдром, сепсис, септический инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность). Рецепторы ACE2, к которым чаще всего прикрепляется возбудитель, представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Поэтому поражаться могут любые органы и системы человека. Среди госпитализированных пациентов более 90 процентов имеют пневмонию, ДВС-синдром — более 50 процентов, острое повреждение почек — около 15 процентов и повреждение миокарда — более 20 процентов.

- Можете подробнее рассказать о группах риска по коронавирусу — кто чаще заболевает, кто тяжелее его переносит? И ещё вы говорили, что есть данные по всем странам, что мужчины от этой инфекции умирают чаще, чем женщины. Как это можно объяснить?

- По данным ВОЗ, сегодня в мире зарегистрированы легкие формы COVID-19 у 80 процентов пациентов, средние — у 15 процентов пациентов и тяжелые — у пяти процентов пациентов. Вероятность летального исхода для пациентов младше 40 лет составляет около 0,2 процента, для пациентов старше 60 лет достигает 3,6 процента и для тех, кто старше 80 — почти 15 процентов . В пожилом возрасте, даже в отсутствие тяжелой коморбидности, нарастает интенсивность воспаления. У них также отмечено снижение опсонофагоцитарного индекса, то есть способность иммунной системы противостоять воздействию возбудителя.

В то же время в группе риска находятся:

• пожилые люди (летальность среди тех, кому больше 80 лет составляет 16-17 процентов);
• люди с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, аритмия и др.) — летальность повышается до 13,2 процента;
• неконтролируемый диабет (с повышенным уровнем глюкозы в крови) — летальность 9,2 процента;
• неконтролируемая гипертония (люди с повышенным давлением) — летальность 8,4 процента;
• люди с хроническими респираторными заболеваниями (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких) — летальность восемь процентов;
• люди с онкологическими заболеваниями (сопровождаются ослаблением иммунитета) — летальность 7,6 процента.

Кроме того, последние данные свидетельствуют о том, что к высоким группам риска следует относить пациентов с провоспалительным или протромботическим статусом. Лица с аутоиммунными и ревматическими заболеваниями, которые нередко сопровождаются как нарушениями иммунокомпетентности, так и провоспалительным статусом и  нередко активацией системы гемостаза. Метаболический синдромом, ожирение, генетическая тромбофилия и/или антифосфолипидный синдром.

Накопленные данные в США и Западной Европе действительно свидетельствуют о том, что от коронавируса гибнет вдвое больше мужчин, чем женщин. То же самое отмечалось и в Китае, и по всему миру. Почему такая разница, пока неясно. Согласно одной из теорий, иммунная реакция на вакцины и патогенные возбудители вообще более выражена и более эффективна у женщин по сравнению с мужчинами. Это действительно так и подтверждено многими наблюдениями. Отчасти это может потому, что у женщин две X-хромосомы, и белок, по которому коронавирусы распознаются, закодирован в X-хромосоме. В результате этот белок выражается в виде двойной дозы во многих иммунных клетках у женщин — в отличие от мужчин. И иммунная реакция женского организма на коронавирус, соответственно, усиливается. Не последнюю роль играют вредные привычки (курение, алкоголь) и наличие сопутствующей хронической патологии.

- От чего зависит, как человек болеет коронавирусом — с симптомами или без симптомов?

- Исход встречи с возбудителем и форма проявления инфекционного процесса определяется с одной стороны, количеством попавшего в организм возбудителя (инфицирующая доза), а с другой — индивидуальными особенностями организма, способностью его противостоять инфекции. А здесь немаловажное значение имеют генетика (генетически детерминированный иммунный ответ), наличие хронических сопутствующих заболеваний и своевременность обращения за медицинской помощью.

- Как вы считаете, как долго в России будут действовать ограничительные меры, учитывая, что на осень предрекают вторую волну эпидемии коронавируса?

- Эпидемическая ситуация в России продолжает развиваться, ежедневное кумулятивное число случаев инфекции увеличивается. При этом, как я уже сказал, распределение заболеваемости по разным регионам страны неравномерно (от единичных случаев до сотен и тысяч случаев в день).

В своем последнем обращении президент страны Владимир Путин отметил, что «даже когда пик эпидемии в целом по стране будет преодолен, в отдельных регионах ситуация ещё может оставаться напряжённой», «угроза не исчезнет везде и сразу», поэтому «говорить о какой-то одномоментной отмене ограничений нельзя, просто недопустимо».

Это будет комплекс последовательных мероприятий, и рассчитан он будет, судя по международному опыту и складывающейся эпидемической ситуации в регионах, не на полмесяца, а гораздо дольше. Сколько конкретно, сказать сложно, так это будет зависеть от степени готовности регионов и от их отношения к тем мероприятиям, которые будут зафиксированы в плане.

Представляет важный интерес оценить, какой минимальный уровень заболеваемости COVID-19 будет создавать коллективный иммунитет, достаточный для предотвращения развития эпидемии в случае смягчения или снятия карантина. В связи с этим нужны математические модели развития эпидемического процесса наряду с проведением продуманных и организованных с позиции доказательной медицины выборочных иммунологических исследований в различных социально-возрастных группах населения на разных территориях страны, направленных на оценку состояния коллективного иммунитета, наличие специфических к вирусу антител. Результаты таких исследований позволят научно обосновать сроки и перечень отмены введенных ограничительных и изоляционных мероприятий.

Ясно одно: новые вирусы будут появляться, это неотъемлемая часть нашего мира. Человечество должно научиться противостоять этим угрозам.

- Кстати, по поводу второй волны. Будет ли она и в какие сроки её ожидать? Будет ли в этот период такое же количество заражённых или их будет меньше?

- Эпидемический процесс — это стохастический процесс, на него влияет комплекс различных социально-экономических, демографических, природно-климатических факторов. Прогнозирование его развития, создание математических моделей — дело довольно сложное и далеко не всегда успешное. Вместе с тем можно констатировать, что эпидемия COVID-19 уже сегодня вошла в историю как чрезвычайная ситуация международного значения. Искоренить его как SARS COV, очевидно, не удастся, и SARS-CoV-2 войдёт в нашу жизнь, как это сделал «свиной» грипп H1N1 2009 года, и будет одним из этиологических агентов ОРВИ, проявляющий свою сезонную активность в осенне-зимний и весенний периоды года.

Нам ещё предстоит изучение особенностей этой эпидемии, извлечь уроки, проанализировать недостатки глобального мониторинга за угрозами возникновения чрезвычайных ситуаций и обеспечения биологической безопасности населения. Ясно одно: новые вирусы будут появляться, это неотъемлемая часть нашего мира. Человечество должно научиться противостоять этим угрозам.

pnp.ru